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LE BASI CULTURALI PER UNA RIORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI TERRITORIALI DEL SSN: dall’Assistenza Sanitaria di Base alla Primary Health Care di tipo Comprehensive

[Pubblicato su Quotidiano Sanità il 6 Maggio 2020]

Modelli di Assistenza Primaria e posizione della Medicina Generale italiana
La recente proposta della Regione Lombardia, di avviare a livello nazionale un processo normativo che porti al superamento della convenzione dei Medici di Medicina Generale (MMG) verso una  dipendenza dal SSN, apre a riflessioni fondamentali [1]. 

Il vigente ACN è stato spesso difeso in nome della libera scelta del paziente e del rapporto fiduciario, dando misura dell’approccio riduttivo che caratterizza il dibattito italiano, concentrato sulla contrattualizzazione di un’unica figura, isolata, dell’Assistenza Sanitaria di Base piuttosto che sull’attuazione di una reale Primary Health Care (PHC) costituita invece da equipe interdisciplinari [2]. Peraltro l’art. 25 della legge 833/78 definisce chiaramente che il principio della libera scelta del medico vale sempre, a prescindere dal tipo di contratto, di dipendenza o convenzione, del MMG. 

Appare chiaro che la questione andrebbe affrontata con una visione ben più ampia, considerando contemporaneamente tutti gli aspetti implicati, oltre alla necessaria cornice contrattuale: presupposti culturali e scientifici, percorsi formativi, organizzazione del lavoro, ecc. 

“Di che tipo di MMG e di quale riforma culturale hanno bisogno l’Italia e il suo SSN, oggi? 

Per rispondere, occorre allargare lo sguardo a una visione globale dei servizi territoriali e, dopo 42 anni di SSN, ri-focalizzare l’attenzione sul ruolo del MMG al suo interno. 

Comprendere il contesto: la crisi del sistema e le proposte inattuate
La crisi sanitaria e sociale determinata dall’emergenza COVID-19 ha messo in luce la totale assenza di governance e coordinamento dei diversi attori territoriali. Inoltre, i sistemi informatici desueti e frammentati non sono stati capaci di garantire una comunicazione efficace, sia interna al territorio che fra territorio e ospedale. 

È evidente che per rispondere a bisogni di cura sempre più complessi sia necessario, e più efficace, adottare un approccio socio-sanitario integrato, coordinato e comprehensive. Esempi virtuosi di integrazione e possibili soluzioni si trovano sia nel panorama internazionale sia nazionale: realtà in cui l’organizzazione del servizio sanitario è fortemente basata sui principi della Comprehensive Primary Health Care e dove le equipe multidisciplinari di assistenza primaria hanno un forte legame con un territorio specifico (assistenza geolocalizzata) e con la comunità. 

Nel contesto italiano, il decreto Balduzzi si trova ancora largamente inapplicato sia nella forma che nella sostanza e lo sviluppo delle Case della Salute, modello adottato per favorire una maggiore integrazione territoriale e il coinvolgimento delle comunità, è eterogeneo e di fatto riguarda solo alcune realtà regionali. Il tutto in un contesto di forte definanziamento del SSN, con tagli alla spesa, blocco del turnover e precarizzazione delle nuove assunzioni. 

La fase 2 e le proposte per attuare una Comprehensive Primary Health Care
All’alba della fase 2, riteniamo pertanto necessaria e urgente una riorganizzazione dei servizi che preveda un importante e deciso investimento sui territori, nel rispetto dei principi di equità e giustizia sociale, a partire dal chiederci: “cosa abbiamo imparato dall’emergenza COVID-19?”

Poche parole, ma dense di significato, possono aiutare a formulare una risposta: salute, integrazione e coordinamento, territorializzazione e prossimità, proattività e partecipazione comunitaria.

Il principio guida che deve animare la riorganizzazione, non solo del territorio ma di tutto il SSN, è il superamento della logica di assistenza per prestazioni verso un’assistenza ri-orientata per obiettivi di salute (valutazione performance, outcomes, ecc). Un sistema sanitario che si configuri realmente come Servizio atto a garantire la presa in cura globale della salute degli individui e delle comunità.

Questo può avvenire solo attraverso una vera integrazione tra i servizi sociali e sanitari, tra cure territoriali e ospedaliere, tra competenze mediche e infermieristiche, tra professionisti della salute mentale e della riabilitazione, e così via. L’emergenza COVID-19 ci ha reso consapevoli di come sia urgente abbandonare ogni tipo di atteggiamento corporativista nonché la tradizionale separazione dei percorsi assistenziali, per sviluppare una rete di cure basata su una concreta collaborazione interdisciplinare, interprofessionale e intersettoriale che sia guidata e coordinata.

Un’organizzazione dell’Assistenza Socio-Sanitaria di Base fortemente orientata al  contesto in cui opera e alle sue caratteristiche geografiche, sociali, economiche e culturali e che preveda da una parte una distribuzione delle risorse basata sull’analisi dei bisogni e dall’altra il mantenimento dell’autonomia organizzativa necessaria per rispondere al meglio  alle esigenze locali.

Infine non può più essere trascurata l’importanza di un coinvolgimento proattivo delle comunità nella progettazione e rimodellamento della rete di servizi, al fine di mantenere sempre viva quella fondamentale interconnessione e interdipendenza tra organizzazione del SSN e bisogni della popolazione.

Conclusioni aperte
Questi concetti e ideali sono i principi fondamentali della Campagna “2018 Primary Health Care: Now or Never”, di cui siamo promotori. Ci uniamo al coro dei 60 operatori sanitari territoriali prevalentemente Lombardi e alla Lettera aperta al Ministro della Salute del Prof. Maciocco, nel chiedere al Ministero della Salute e al Parlamento Italiano un deciso cambio di rotta, verso lo sviluppo di un SSN centrato sulla Comprehensive Primary Health Care.

 

Bibliografia
[1] http://www.quotidianosanita.it/regioni-e-asl/articolo.php?articolo_id=84389
[2] https://www.who.int/health-topics/primary-health-care

 

I promotori della Campagna “Primary Health Care: Now or Never”:

Desiree Barbetta, MMG in formazione, Polo di Ferrara, Medica di Continuità Assistenziale, Ferrara

Martina Belluto, Antropologa, Dottoranda in Scienze Umane, Università di Ferrara

Camilla Benedetti, MMG in formazione Polo di Bologna, Medica di Continuità Assistenziale e   Medica USCA, Bologna 

Marta Bleve, MMG, Medica di Continuità Assistenziale e Medica USCA, Ferrara 

Sara Bontempo Scavo, Infermiera AOSP, Ferrara 

Luigi Bracchitta, MMG in formazione Polo di Pavia, MMG, Milano 

Andrea Canini, MMG, Medico USCA, Bologna

Valentina Cascini, MMG, Milano

Alice Cicognani, MMG, Medica USCA, Faenza (RA)

Antonino Davide Ciringione, MMG, Medico di Continuità Assistenziale e Medico USCA, Palermo

Martina Consoloni, Antropologa, Dottoranda in Storie Culture e Politiche del Globale, Università di Bologna

Laura Cuccuru, MMG, Firenze

Nicolò Fagioli, MMG in formazione Polo di Lodi, MMG, Milano

Alienor Ferroni, MMG, Bologna 

Erika Fiou, MMG, Aosta

Viviana Forte, MMG,  Medica di Continuità Assistenziale, Cagliari 

Cecilia Francini, MMG, Firenze 

Giulia Gherardi, Igiene e Medicina Preventiva, Bologna 

Giulia Giorgi, MMG in formazione polo di Ferrara, Medica USCA, Bologna 

Silvia Gregorini, MMG in formazione polo di Brescia, Medica di Continuità Assistenziale, Brescia

Gavino Maciocco, Università di Firenze

Rita Maffei, MMG, Napoli 

Gianluca Marini, MMG, Macerata

Leonardo Mammana, Igiene e Medicina Preventiva, Bologna 

Ardigò Martino, Università Federale di Mato Grosso del Sud Brasile

Andrea Matini, MMG, Medico di Continuità Assistenziale e Medico USCA AUSL Toscana Centro 

Andrea Maurizzi, MMG, Medico USCA, Bologna

Alessandro Mereu, MMG, AUSL Toscana Centro

Chiara Milani, Specializzanda Igiene e Medicina Preventiva Firenze

Giulia Occhini, MMG, Firenze

Agostino Panajia, MMG, Medico USCA Ferrara

Giulia Paolacci, MMG, Medica di Continuità Assistenziale, Firenze 

Giuseppe Parisi MMG, SIPeM, Università Milano Bicocca, Trento

Nicola Pecora, MMG, Medico di Continuità Assistenziale e Medico USCA, AUSL Toscana Centro

Andrea Posocco, MMG Tarzo (TV)

Daniela Reali, Infermiera ADI Bologna

Elena Rubatto, MMG Torino

Federico Russo, Medico di Continuità Assistenziale, Chieti

Giorgio Sessa, MMG, Specializzando in Igiene e Medicina Preventiva, Roma UCSC

Andrei Simion-Irod, MMG  Rovereto (TN) 

Liliana Taurino, MMG, Medica USCA, Ferrara

Gessica Tumino, Infermiera, Pavia

Matteo Venturella, MMG, Palermo

Anna Vigato, MMG in formazione polo di Ferrara

Giovanni Visentin, MMG in formazione polo di Ferrara, Medico USCA Bologna

Giovanni Volpe, MMG, Medico di Continuità Assistenziale, AUSL Toscana Centro

 

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